Ali Aydın
(İstanbul Tıp Fakültesi, Çocuk Nöroloji Bilim dalı)

DİSTONİ TEDAVİSİ
Distoni tanılı hastada tanısal yaklaşımda öncelikle tedavi edilebilen nedenlere yönelik serum seruloplasmin ve yarık lamba ile Kayser-Fleischer halkası kontrol edilmeli, organik lezyonlara yönelik kraniyal MRG istenmelidir. Öykü ve muayene bulguları göz önüne alınarak ; metabolik hastalıklar ve genetik kusurlara yönelik ileri değerlendirme planlanmalıdır.
Etiyolojisi belirsiz tüm olgularda levodopa denenmelidir.Özellikle çocukluk çağında alt uzuvlardan başlayan distonilerde ilk düşünülmesi gereken hastalıklar idyopatik torsiyon distonisi ve Segawa hastalığıdır.



Semptomatik distonilerde tedavi nedene yöneliktir. İdyopatik distonilerde ise distoninin tipine göre antikolinerjik, antidopaminerjik, baklofen, benzodiazepin grubu ilaçlar ve botulinum toksini kullanılmaktadır. Genelde jeneralize distonilerde ilaç, fokal distonilerde ise botulinum toksini ilk tercih olarak seçilmektedir.
Son yıllarda rutin kullanımı yerleşen ve özellikle fokal distoni tedavisinde bir çığır açan botulinum toksini etkisini nöromüsküler ileti bloğu yaratarak gösterir. Toksin distonik kasılmadan sorumlu olan kas içine enjekte edilmekte, etkisi 1-2 haftada başlayıp 3-6 ay sürmekte ve daha sonra uygulama tekrarlanmaktadır. Diğer ilaçlardan yarar görmeyen jeneralize distonilerde de, en aktif kas EMG ile saptanıp botulinum toksini uygulanabilir. En önemli yan etkisi toksinin komşu kaslara yayılarak geçici zaaf oluşturmasıdır. Tekrarlanan uygulamalarda, nadir de olsa toksine karşı oluşan antikorlar nedeniyle etkinlik azalabilir.



Özellikle çocukluk çağında ve alt uzuvlardan başlayan distonilerde ilk düşünülmesi gereken ilaç L-dopa preparatlarıdır. Bu tip hastalarda dopaya yanıtlı distoniyi dışlamak için mutlaka L-dopa ile bir tedavi denemesi yapılmalıdır.

Hiçbir şey göründüğü gibi değildir- video izle

Bunun dışında antikolinerjik ilaçlar jeneralize distoni tedavisinde ilk tercihi oluştururlar. En sık kullanılan antikolinerjikler triheksifenidil, bornaprin ve biperidendir. Düşük dozda başlayıp, alınan yanıta göre doz artırılabilir. Bu grup ilaçların distonideki etki mekanizmaları tam olarak bilinmemektedir. Tek başına ya da diğer ilaçlarla birlikte kullanılabilirler. Uykuya eğilim, ağız kuruluğu, görme bulanıklığı ve idrar yapmada zorluk en sık yan etkileridir. Özellikle yaşlı hastalarda konfüzyonel duruma da yol açabilirler. Benzodiazepinler merkezi sinir sisteminde inhibitör bir nörotransmiter olan GABA’nın etkisini artırırlar. En sık kullanılan benzodiazepinler klonazepam ve diazepamdır. Sedasyon en önemli yan etkileridir. GABA sistemi üzerinden etkili bir başka ilaç olan baklofen benzer şekilde nöronal eksitabiliteyi azaltır. Baklofen genellikle uzuv distonilerinde tercih edilir. Yorgunluk, kas zayıflığı ve sedasyon en sık rastlanan yan etkileridir. Klinik etkilerini antidopaminerjik bir mekanizmayla gösteren klasik nöroleptiklerin hemen hepsinin distoniye neden olma olasılığı bulunmasına rağmen, paradoksal olarak bazı distonilerde bu grup ilaçlar yararlı olmaktadır. Son yıllarda geliştirilen ve düşük ekstrapiramidal yan etki profilleri nedeniyle atipik nöroleptik diye adlandırılan klozapin, olanzapin gibi ilaçlar diğer ilaç tedavilerine dirençli fokal ya da jeneralize distonilerde kullanılmakta ve bazen başarılı sonuçlar alınmaktadır. Tetrabenazin de gerek fokal gerekse jeneralize distonilerde, dopamin antagonisti olarak kullanılan bir diğer ilaçtır.



Paroksizmal diskinezilerin tedavisinde genellikle ilk seçenek antiepileptiklerdir (karbamazepin, valproat, fenitoin, benzodiazepinler, vb.). Antiepileptiklere cevapsız vakalarda karbonik anhidraz inhibitörleri (asetozolamid), L-dopa ve nöroleptikler denenebilir.
5.TİK BOZUKLUKLARI
Tikler, motor ya da vokal (ses telleri)kaslarının istemsiz kasılmaları sonucu ortaya çıkan, ani, aralıklı, yineleyici, tekrarlayıcı, ritmik olmayan istemsiz hareketlerdir. Aslında tikler içsel sıkıntı ve gerilimden kurtulma çabasının hareketsel göstergeleridir. Motor tikler göz kırpma, baş sallama, omuz silkme gibi basit hareketler olabileceği gibi, birçok istemsiz hareketin aynı anda ortaya çıktığı kompleks(karmaşık) tiklerde olabilir. Vokal tikler basit boğaz temizleme sesinden, karmaşık sesler çıkarmaya, çeşitli konuşma bozukluklarından koprolaliye( bir kişinin istemsiz bir şekilde müstehcen, küfürlü veya saldırgan sözler söylemesi davranışı) kadar değişkenlik gösterir.



TİKLERİN YAŞA VE CİNSİYETE GÖRE GÖRÜLME SIKLIĞI
Tikler, genellikle erken yaşlarda başlamaktadır. Tikler, sıklıkla 3-4 yaşından sonra görülmektedir. Nadiren, 1 yaş gibi erken bir dönemde de görülebilir. Bu durumda rett sendromu, angelman sendromu gibi hastalıklar düşünülmelidir. En sık görüldüğü yaşlar ise, 7-11 yaşları arasıdır.
Toplum içinde görülme oranı %3’dür. Genellikle erkek çocuklarda daha fazla görülmektedir. Erkeklerde kızlara göre 2 kat daha fazla görülmektedir. Sosyo-ekonomik durumdan bağımsızdır. Aile bireylerinden birinde varsa çocukda tik görülme sıklığı artar.
En sık görülen tikler saçla oynama, göz kırpma, kaş kaldırma, dudak , burun, omuz oynatmadır. Bunun yanısıra bazı tiklerde karmaşıktır. Karmaşık tikler arasında, yüzde görülen mimikler, aynı sözü tekrarlama, üstünü başını düzeltme sayılabilir.
Çabuk öfkelenen, kızan, huzursuz, yerinde duramayan, dikkat eksikliği olan, anlık tepkiler veren çocuklarda daha sık görülmektedir.



ÇOCUKLARDA TİKLERE EŞLİK EDEN DİĞER DURUMLAR
-Öğrenme Güçlüğü
-Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu (Pozitron emisyon tomografisin’de bazal ganglionlardaki ve talamusdaki metabolik aktivite azalmıştır)
-Obsesif Kompulsif Bozukluk(Pozitron emisyon tomografisin’de bazal ganglionlardaki metabolik aktivite azalmıştır)

TİK ÇEŞİTLERİ
-Gelip geçici tikler, motor ve/veya vokal tiklerden oluşur. Göz, omuz, yüz ve uzuvlarda motor tikler görülür. Sesle ilgili tikler daha az görülür. Erkeklerde görülme sıklığı %1-13, kızlarda görülme sıklığı %1-11 arasındadır. Erkeklerde daha sık görülür. En sık 3-10 yaş arasında görülür. Bir yıldan uzun sürmeyen, en az 1 ay süren, her gün artmalar ve azalmalarla seyreden basit tiklerdir. Stres ve çevresel faktörler gelip geçici tiklere neden olur.
-Kronik motor ya da vokal tikler, bir yıldan daha uzun sürmektedir. Tikler bir yıldan uzun sürmeli, tikin görülmediği dönem üç aydan daha az olmalıdır. Vokal tikler, burun çekme, boğaz temizleme gibi duyulabilen tikler iken, motor tikler kaş kaldırma, göz kırpma, baş sallama, omuz silkme gibi görülebilen tiklerdir. Tikler daha çok baş, boyun ve üst uzuvlarda görülür.



Bu tikler çocuklardaki nörolojik bozukluklara sıklıkla eşlik eder. Nörobiyolojik, nörokimyasal ve çevresel faktörler kronik motor ya da vokal tiklere neden olur. Erişkin dönemde bu tikler stres altında daha belirgin hale gelir.
-Gilles De La Tourette Bozukluğu, tipik olarak çocukluk çağlarında (ortalama olarak 7-10 yaşlarında) başlayan bir bozukluktur. 1885 yılında Gilles De La Tourette bu hastalığı tanımlamıştır. Sıklığı 10 binde 3-5 arasındadır. Hastalığın iki komponeneti olan motor (hareketle ilgili )ve vokal tikler (ses çıkarma) birlikte görülür. Tikler artmalar ve azalmalar gösterir.



Bu hastalıkda en sık motor tikler görülür. Motor tiklerden göz kırpma, kafa, boyun ve omzu sert biçimde sallama sık görülür. Hastaların bazılarında kafadan başlayan tikler omuz, dirsek, diz ve alt uzuvlara yayılabilir. Kendi kendine zarar verme hastaların %5’inden daha azında görülür. Bunlara örnek olarak kendini tokatlama, yüzüne yumruk atma, bileklerini ısırma, gözünü bir yere dikme gibi… Yere dokunma, vurma, atlama, yalanma, tükürme, ayak vurma, çömelme gibi karmaşık motor tiklerde görülür.
Genellikle vokal tikler 11 yaşında başlar. Vokal tiklerden hırıltı, öksürük, patlayıcı sesler çıkarma, havlar gibi ses çıkarma(hırlama), boğaz temzileme ve gelişi güzel sesler görülür. İstemsiz açık saçık sözler, küfürlü konuşmanın görüldüğü koprolali 13-14 yaşında görülür. Orta ve ağır vakalarda daha sıktır. Hastaların %20’sinde istemsiz uygun olmayan hareketler, işaretlerin görüldüğü durum olan kopropraksi görülür. Ekopraksi(hareketleri taklit etmek), ekolali(sesleri ve kelimeleri taklit etmek), palilali(son hece ve kelimeyi tekrarlama)’da görülür.



Nedenleri arasında, genetik, nörobiyolojik , nörokimyasal ve çevresel etkenler sayılabilir. Pozitron emisyon tomografisin’de frontal lob, singulat gyrus ve insuladaki metabolik aktivite azalmıştır. Otozomal dominant vertikal kalıtımla geçişde olabilmektedir.
-Başka türlü adlandırılamayan tik bozukluğu, tanı ölçütünü karşılamayan tik bozukluklar için kullanılmaktadır. 18 yaşından sonra başlamakta veya dört haftadan daha kısa sürmektedir.



TİK BOZUKLUĞU SINIFLAMASI
Primer tik bozuklukları
-Gilles de la Tourette sendromu
-Kronik motor-vokal tikler (bir yıldan uzun süren tikler)
-Geçici tik bozuklukları (bir aydan fazla, ancak bir yıldan az süren tikler)
Sekonder tik bozuklukları
Doğumsal
oHuntington hastalığı
oNöroakantositozis
oİdyopatik torsiyon distonisi
oKromozom anormallikleri
Edinsel
oİlaçlar (stimülanlar, nöroleptikler, antikonvülzanlar, L-dopa, doğum kontrol hapları, trisiklik antidepresanlar)
o Travma
o İnfeksiyöz hastalıklar (Creutzfeldt Jacob hastalığı, Sydenham koresi, viral ensefalitler)
oGelişimsel (statik ensefalopati, mental retardasyon, otizm)
o İnme
oDejeneratif hastalıklar (İdyopatik Parkinson Hastalığı, Progresif supranükleer felç)
oToksik (karbonmonoksit zehirlenmesi)
oHiperekpleksiya

TİK BOZUKLUĞU NEDENLERİ
Nedeni tam olarak anlaşılamamış olmakla birlikte tiklerin oluşumunda genetik ve çevresel etkenlerin rol oynadığı düşünülmektedir. Basit tikler genellikle çocuğun öfke ve duygularını ifade edebilme becerisinin gelişmesiyle kaybolur.
-Tek yumurta ikizlerinde çift tumurta ikizlerine göre 2.5 kat daha sık tik bozukluğu görülmesi , tik bozukluğunu genetik geçiş olabileceğini göstermektedir.
- Nörobiyolojik, nörokimyasal nedenler( Beyinde ölüm sonrası yapılan çalışmalarda dopamin, nöradrenalin, serotonin, triptofan ve homovalinik asit düzeylerinin azalmış olduğu gösterilmiş)
- Gebelikteki stresli yaşam, hamileliğin ilk 3 ayındaki sık, aşırı bulantı ve kusmanın görülmeside tik bozuklukları için risk faktörüdür.
-Stres (Tik belirtileri gerginlik veren bir ortam sırasında)
-Aşırı kontrolcü, titiz, otoriter ve baskıcı tutum
-Çocuğa yönelik ilgi ve sevgi azlığı
-Çocuğun davranışlarının eleştirilmesi
-Çocuktan performansının, yeteneklerinin üstünde bir şeyler beklenmesi
-Akranları veya kardeşleri ile kıyaslanması
-Aile içinde sorunlar, geçimsizlikler
-Kardeş kıskançlığı
-Güvensiz ve kaygı veren ortam
-Ortaya çıktığı bölgenin veya organın rahatsızlığı.
-Ebeveynin sürekli olarak çocuğun tiklerine dikkat çekmesi.
-Kişilik özellikleri olarak, ürkek, titiz, aşırı duygusal, endişeli çocuklarda tikler daha uzun devam etmektedir.
TİKLER VE SOSYAL ORTAM
Tikler, çocuğun alay konusu olmasına veya dışlanmasına neden olabilir. Bu durum, çocuğun özgüvenini etkiler, çocuk üzerinde bir stres oluşturur. Alay edilme veya dışlanma durumuna maruz kalan çocuğun tiklerinin sıklığı ve şiddeti artabilir. Bu durumda, çocuğun sosyalleşmesini, arkadaş edinmesini, sosyal uyumunu olumsuz etkiler. Çocuğun sosyalleşmesi, olumlu sosyal ilişkiler içerisine girmesi konusunda destek olunması önemlidir.

AYIRICI TANI
-Motor tikler tremor, myoklonus, atetoz, distoni, akatizi, diskinezi ve ballistik hareket bozukluklarından ayırt edilmelidir. Genelde bu motor tiklerle karışan hareket bozukluklarına Huntington koresi, inme, Lesch-Nyhan sendromu, Sydenham koresi, Multiple skleroz, Ensefalit, kafa travmaları, hiperparatiroidi neden olur.
-Tikler yaygın gelişim bozukluğunda görülen amaçlı ve istemli basmaklıp davranım bozukluğundan ayırt edilmelidir.
-Obsesif Kompulsif Bozukluk hastalığında kişinin takıntısı doğrultusunda kendisini yapmaktan alıkoyamadığı davranışlara kompülsiyon (zorlantı) denir.Tikler kompulsiyondan ayırt edilmelidir.
-Bazı vokal tikler( havlama, ekolali, palilali gibi) şizofreni hastalarında da görülebilir. Şizofreni rahatsızlığına hiperparatiroidi, homosistinüri, hiperprolinemi, metilen tetrahidrofolat redüktaz eksikliği neden olabilir…
-Nöroleptik kullanımına bağlı gelişen harereket bozukluğu tiklerle karışabilir.( Örneğin haloperidol, pimozid kullanımında görülen hareket bozuklukları)

TEDAVİ
Tik bozuklukları, çocuğun benlik saygısında düşmeye, aile veya okul yaşamında bozulmaya, uyum sorunlarına yol açabilir. Seyri genellikle iyidir. Kronik bir hastalığın olması, yetersiz aile desteği hastalığın seyrini olumsuz etkileyebilir.

Çocuk tiklerini belirli durumlarda, belirli ortamlarda gösteriyorsa bunun nedenlerinin değerlendirilmesi önemlidir. Anne babanın kaygısı nedeniyle çocuğun davranışlarını kontrol etmeye çalışması sonucunda açığa çıkan gerginlik çocuğun tiklerinin artmasına neden olur. Aile ve çevre tarafından yapılan uyarılar, cezalandırmalar, çocuğu duygusal ve fiziksel yük altına sokmakta, tiklerin devam etmesine ya da yeni tikler oluşmasına yol açabilmektedir.

Tiklerin ortadan kaldırılması için aile, öğretmen ve psikiyatri hekimi birlikte çalışmalıdır. Anne, baba, öğretmenin çocuğa destek olması, çocuğun tiklerinin istemli olmadığını kabullenmesi gereklidir. Çocuğa sevildiği hissettirilerek, olumlu benlik algısı ve kendine güven duygusunun geliştirilmesi sağlanmalıdır. Tedavide, çocuğun benlik saygısının arttırılması, aile içi ilişkilerin iyileştirilmesi, stresin azaltılması önemlidir. Tikler kronikleşmişse ilaç tedavisi de eklenmelidir.

İLAÇ TEDAVİSİ
İlaçla tedavi süresi en az 1-1,5 yıl sürer.
-Haloperidol: 3 yaşından önce kullanılmaz.3-12 yaş arası 0.05-0.75 mg/kg/gün başlanır. Günde 0.5 mg başlanıp haftada 0.5 mg artırılarak tedavi dozuna ulaşılır. Antikolinerjik yan etkileri gelişirse difenhidramin ve benztropin kullanılmalıdır. Öğrenme zorluğu, anlamada azalma gelişebilir.
-Pimozid: 1mg/gün başlanır. Çocuklarda 6-10 mg/gün(0.2 mg/kg/gün) dozuna kadar çıkılabilir. Genelde günde tek doz kullanılır. Postsinaptik dopamin reseptöerleri ve kalsiyum kanallarını bloke eder.
-Klonidin: Alfa 2 adrenerjik agonist etki ile beyinde nöradrenerjik işlevi azaltır. 0.05m mg/gün başlanır. Birkaç hafta içinde 0.15-0.3 mg/gün’e çıkılır. Etkisi haloperidola göre yavaştır.Ama haloperidole göre daha güvenlidir. Uyku hali, ağız kuruluğu ve geçici olarak tansiyonda düşme görülebilir.
-Fenotiazin grubu nöroleptikler: Haloperidol ve pimozidi tolere edemeyen hastalarda kullanılır.
-Sülprid, klomipramin, klonazepam, naloksan, lityum, fluvoksamin, fizostigmin de tik bozukluklarında kullanılabilir.
-Nifedipin ve verapamil gibi kalsiyum kanal blokerleri beyinde sinaptik aralığa nörotransmitter salınımını inhibe eder, hemde uzuvlardaki kas kasılmasını azaltır.

EN GÜZEL TİK BOZUKLUĞU ÖRNEKLERİ
1976 yılında çekilen ‘Sahte Kabadayı’ filminde geçmektedir. Baş rolünü Kemal Sunal oynamaktadır. Kafa döndürme, kafa kaldırma, kaş kaldırma, omuz silkme, masaya vurma gibi tik örnekleri….